Obésité : le suivi est crucial après une chirurgie bariatrique

L’objectif est d’éviter la reprise de poids, les contrecoups psychologiques et les carences dans les années qui suivent.

«La France pratique-t-elle trop de chirurgies de l’obésité?» se demandait le mois dernier Le Figaro . Question sensible car, si les méfaits de l’obésité et les bienfaits de l’intervention sont évidents, les complications et les échecs existent. La mortalité opératoire est devenue très faible, inférieure à 1 %, grâce aux bilans préopératoires approfondis et à l’amélioration des techniques chirurgicales et anesthésiques.

Mais cette question en amène une autre: tous les efforts faits pour faciliter cette chirurgie, aux résultats initiaux souvent spectaculaires, sont-ils menés jusqu’au bout? Autrement dit, que se passe-t-il réellement après l’opération? Question légitime pour plus de 60.000 patients opérés chaque année.

«Le suivi psychologique est très rare, et on reste dans la culture du résultat immédiat»  (Dr Laurent Chevallier, nutritionniste, praticien attaché au CHU de Montpellier)

Car tous les experts de l’obésité s’accordent sur la nécessité d’un suivi à long terme, en particulier sur le plan nutritionnel et psychologique. «Les patients devraient être vus au moins quatre fois la première année (qui suit l’opération, NDLR), puis au minimum une ou deux fois par an après», explique la Haute Autorité de santé (HAS) dans ses recommandations de 2009.

«Ce suivi doit être assuré la vie durant, l’obésité étant une maladie chronique et en raison du risque de complications tardives (chirurgicales ou nutritionnelles, dont certaines peuvent conduire à des atteintes neurologiques graves). Le patient doit être informé des conséquences potentiellement graves de l’absence de suivi», ajoute la HAS.

Mais, en pratique, regrette le Dr Laurent Chevallier, nutritionniste, praticien attaché au CHU de Montpellier et en clinique, «le suivi psychologique est très rare, et on reste dans la culture du résultat immédiat». On estime que 30 % des patients sont plus ou moins rapidement perdus de vue et que 80 % ne sont plus suivis au-delà de cinq ans.

«Chez nous, les consultations avec la diététicienne et la psychologue ne coûtent rien aux patients avant comme après l’opération», explique Sophie de Vaugrigneuse, infirmière coordinatrice de l’Institut obésité nutrition accompagnée (Iona) à la clinique privée de Bercy (Charenton-le-Pont).

«Le plus important, c’est le long terme, explique la psychologue du centre, Valentine Hotton, car les patients voient souvent la chirurgie comme quelque chose de magique. C’est vrai que les résultats sont spectaculaires, mais ce sont des résultats qui viennent de l’extérieur, alors qu’il faut rendre le patient acteur de la suite.»

«Un ancien obèse c’est comme un ancien alcoolique, il n’est jamais guéri, il doit rester vigilant et trouver du soutien lors des moments difficiles» (Gérard Hauff, président de l’association de patients Pèse-Plume 58)

Même philosophie au Centre médico-chirurgical de l’obésité de la clinique Paul-Picquet à Sens, dans l’Yonne, ou se mêlent dans des ateliers culinaires (mais diététiques!) futurs et anciens opérés. «C’est une façon agréable de se rencontrer et d’échanger sur l’avant et l’après-opération, explique le Dr Xavier Buchholtz, responsable de l’éducation thérapeutique. Et puis, c’est important pour la suite de nouer des liens et de garder le contact avec des gens qui sont aussi passés par là.» Car le risque, c’est la reprise de poids. «Un ancien obèse c’est comme un ancien alcoolique, il n’est jamais guéri, il doit rester vigilant et trouver du soutien lors des moments difficiles», explique Gérard Hauff, président de l’association de patients Pèse-Plume 58, qui collabore avec la clinique Paul-Picquet. Jusqu’à être partenaire d’un «Manifeste de 12 propositions clés pour faire progresser la prise en charge de l’obésité», qui a été remis à la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, lors de son passage à Nevers le 1er mars dernier. La proposition numéro 6 plaide notamment pour la mise en place d’une consultation annuelle de suivi des patients obèses à vie.

«Il faut prévoir de l’activité physique pour lutter contre la perte musculaire, de la chirurgie esthétique pour l’excès de peau et, surtout, une diététique adaptée» (Dr Brigitte Rochereau, médecin nutritionniste à Antony)

Tout ne se résume pas au nombre de kilos perdus.

«Évidemment, les patients se focalisent sur le poids, explique le Dr Brigitte Rochereau, médecin nutritionniste à Antony (Hauts-de-Seine), mais la perte de poids après la chirurgie n’est pas une perte normale, elle est massive et trop rapide. C’est pourquoi il faut prévoir de l’activité physique pour lutter contre la sarcopénie (perte musculaire), de la chirurgie esthétique pour l’excès de peau et, surtout, une diététique adaptée pour toute la vie en raison du risque de carences nutritionnelles et vitaminiques.»

À la clinique de Bercy, Marie Piveteau, la diététicienne, voit aussi plus loin que le postopératoire immédiat: «Le plus important, sur le long terme, c’est de se rapprocher au mieux de l’alimentation qui est envisageable par le patient, sinon ça ne marchera pas.» Manger doit rester un plaisir, contrôlé, mais un plaisir tout de même.

Reste le bouleversement psychologique.

Lors d’un colloque organisé à Sens le 14 juin, le psychanalyste Roland Meyer le soulignait: «Perdre 50 kg, c’est une putain de prise de conscience qui s’énonce de la façon suivante: “Qui suis-je?”»

Depuis 2006, 450. 000 obèses opérés (80 % de femmes)

Entre 2006 et 2017, 450.000 obèses ont été opérés en France, 59.300 rien qu’en 2016 (contre 2800 en 1997). Soit un taux de 8,4 pour 10.000 personnes alors que les États-Unis ne sont qu’à 6,1 pour 10.000 personnes. Il est vrai que l’intervention est prise en charge par la Sécurité sociale en France avec des critères assez larges, pouvant même descendre en dessous du seuil de 40 d’indice de masse corporelle, lorsque se surajoutent d’autres pathologies.

La chirurgie bariatrique vise à modifier le système digestif. Soit en diminuant le volume de l’estomac pour réduire la quantité d’aliments consommés - par exemple, avec la pose d’un anneau gastrique ajustable ou en réalisant une gastrectomie (amputation d’une partie de l’estomac) en manchon («la sleeve») - soit en court-circuitant une partie de l’estomac et de l’intestin grêle pour que les aliments ingérés soient moins absorbés au cours de leur passage dans le tube digestif (by-pass).

«Les sleeve gastrectomies sont désormais les interventions les plus fréquentes», lit-on dans le numéro de février 2018 de la revue Études & résultats de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) qui dépend du ministère de la Santé. Elles représentaient en 2016 plus de 58 % des interventions réalisées, contre 25 % pour le bypass et moins de 4 % pour les anneaux. Le reste étant représenté par d’autres techniques pour répondre à des situations spécifiques. Par exemple l’insertion d’un ballon intragastrique ou le retrait d’un anneau gastrique.

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